Autor: Philipp Stille

6.1 Hintergrund Eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) entsteht zumeist auf Grundlage einzelner oder rezidivierender Lungenembolien. Durch intraluminales Narbengewebe erhöht sich der Widerstand im pulmonal-arteriellen Gefäßsystem. Unbehandelt geht dies mit einer chronischen Rechtsherzbelastung einher und führt langfristig zu einer Rechtsherzinsuffizienz mit reduzierter Lebenserwartung. Die pulmonale Endarteriektomie (PEA) stellt eine potentiell kurative Therapie der operablen Form der CTEPH dar. Neben weiteren Untersuchungen gehört der 6MWT zur prä- und postoperativen Diagnostik, welcher derzeit vorrangig der Bestimmung der Gehstrecke nach sechs Minuten (6MWD) dient. Die 6MWD ermöglicht eine Einschätzung der funktionellen Leistungsfähigkeit, des Schweregrads der CTEPH sowie der Prognose des Langzeitergebnisses nach der PEA. Zusätzlich können im 6MWT pulsoxymetrisch die Herzfrequenz (HR) sowie die periphere Sauerstoffsättigung (SpO2) bestimmt werden. Die klinische Bedeutung dieser Parameter und einer belastungsabhängigen Hypoxämie (EID) sowie des prädiktiven Werts für das Outcome nach der PEA ist im Vergleich zur 6MWD bislang deutlich weniger untersucht. 6.2 Methoden Das Studiendesign sah ein prospektives Screening aller Patienten vor, die innerhalb des Zeitraums vom 1. März 2013 bis 21. März 2014 zur Durchführung einer PEA in der Abteilung für Thoraxchirurgie der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim vorstellig wurden. Der 6MWT, ein Rechtsherzkatheter, eine Spiroergometrie, eine Echokardiographie und eine Lungenfunktionsuntersuchung wurden vor und ein Jahr nach der PEA durchgeführt. Die Hauptkriterien der Studie waren die Untersuchung der SpO2 und der HR während des 6MWT als Parameter zur Schweregradabschätzung sowie als Surrogatparameter des Operationsoutcomes ein Jahr nach der PEA. Messparameter des 6MWT waren neben der 6MWD die SpO2, die HR sowie der Borg-Dyspnoe-Score. Die chronotrope Reaktion (∆HR) errechnete sich aus der Differenz von HRmax und HRRuhe und die HRR mit der Formel (HRmax - HRRuhe) / (220 - Alter - HRRuhe) * 100. Die Veränderung der SpO2 (∆SpO2) errechnete sich aus der Differenz von SpO2 max und SpO2 Ruhe. Die EID wurde definiert als Abfall der SpO2 ≤ 88 % während des 6MWT. 6.3 Ergebnisse Die 37 eingeschlossenen Patienten wiesen vor der PEA einen mPAP von 43,2 ± 8,7 mmHg, einen pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) von 605,5 ± 228,7 dyn*sek*cm-5, einen Herzindex (CI) von 2,4 ± 0,5 l/min/m2, eine 6MWD von 404,7 ±148,4 m sowie eine maximale Sauerstoffaufnahme von 12,3 ± 3,4 ml/min/kg auf. Die PEA führte zu signifikanten Verbesserungen der pulmonalen Hämodynamik. Der mPAP sank auf 28,9 ± 10,1 mmHg, der PVR auf 328,1 ± 241,4 dyn*sek*cm-5 und der CI auf 2,7 ± 1,3 l/min/m2. Eine signifikante Assoziation konnte zwischen ∆HR und dem PVR ein Jahr nach der PEA festgestellt werden (r = 0,43, p = 0,01). In der multivarianten Analyse ergab sich ein Zusammenhang der HRR während des 6MWT mit der residualen CTEPH ein Jahr nach der PEA mit einer Hazard-Ratio von 1,06 (95 % Konfidenzintervall 1,02 - 1,1, p = 0,01). Eine EID trat zwar bei fast 33 % des Patientenkollektivs auf, jedoch konnten keine signifikanten Assoziationen zum Outcome der PEA festgestellt werden. 6.4 Schlussfolgerung Die vorliegende prospektive Studie konnte erstmalig eine klinische Relevanz zusätzlicher Parameter im 6MWT neben der 6MWD bei operabler CTEPH demonstrieren. Anhand der ausgewerteten Daten konnte gezeigt werden, dass eine EID während des 6MWT häufig bei Patienten mit operabler CTEPH auftritt, jedoch nicht mit dem pulmonalen hämodynamischen Outcome ein Jahr nach der PEA assoziiert ist. Andererseits konnte ein Zusammenhang des präoperativen Basisparameters ∆HR während des 6MWT mit dem hämodynamischen Outcome ein Jahr nach der PEA festgestellt werden. Darüber hinaus deuten die Ergebnisse an, dass die HRR während des präoperativen 6MWT von klinischer Signifikanz ist. Soweit bekannt, war diese die erste Studie, die diese spezifischen Parameter während des 6MWT bei einem hochselektierten Kollektiv mit operabler CTEPH untersucht hat und einen prognostischen Wert für das postoperative Outcome darstellen konnte.