Ein Vorschlag zur wettbewerblichen Gestaltung der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern

Diese Arbeit befasst sich mit der Frage, wie effizienzsteigernder Wettbewerb im Gesundheitswesen, insbesondere auf der Leistungsseite der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), erreicht werden kann. Die GKV hat aufgrund ihrer Versichertenzahl
und ihres Leistungsvolumens eine dominierende Stellung als Nachfrager auf den Märkten für Gesundheitsleistungen. Diese sind zudem durch Rechtsvorschriften und auf Verbandsebene mit der GKV geschlossene Verträge im hohen Maße reguliert.
Derzeit existieren Fehlanreize bei allen Beteiligten, bei Versicherten und Kassen bestehen zudem erhebliche Informationsdefizite. So ist es für Versicherte, selbst wenn
dies technisch leistbar wäre, auch ohne Versicherung nicht rational, sich über alle möglichen Krankheiten und Therapien zu informieren, was durch die Existenz der Versicherung verstärkt wird. Zudem neigen Versicherte vor allem im diagnostischen
Bereich sowie bei bestimmten Heil- und Hilfsmitteln zu Moral Hazard, was mit der Neigung der Anbieter zur Angebotsinduktion zusammentrifft. Tritt eine Gesundheitsstörung akut ein, ist die Fähigkeit des Patienten, rationale Entscheidungen zu treffen,
zudem häufig eingeschränkt. Insbesondere bei akuten vorübergehenden Gesundheitsstörungen werden daher Art und Umfang der Behandlung meist vom behandelnden Arzt bestimmt, erst nach einiger Zeit können Versicherte Entscheidungen
über den Anbieter, der die ärztlich veranlasste Behandlung durchführt, selbst treffen. Den Krankenkassen kommt daher in Bezug auf Vorauswahl und Vergütung der Anbieter eine bedeutende Sachwalterrolle zu. Wegen der Pflicht bzw. den Anreizen zu gemeinsamem Handeln und ihren heterogenen Interessen fällt es ihnen allerdings schwer, diese gegenüber den deutlich homogeneren Verbänden der Leistungserbringer
auszufüllen. Daher sind die weitgehend auf Kollektivverträgen basierendenSteuerungsmechanismen für die Leistungserbringung in der GKV ungeeignet und müssen durch effizientere ersetzt werden.
Die bisher diskutierten Reformmodelle berücksichtigen diese Strukturen nur ungenügend. Eine mittlerweile große Gruppe behandelt nur die Neugestaltung der Finanzierung und fordert lediglich allgemein die Stärkung des Wettbewerbs in allen Bereichen. Die zweite nennenswerte Gruppe behandelt überwiegend oder ausschließlich das Verhältnis zwischen Versicherern und Versicherten und versucht die Effizienz
über eine, oft mengenorientierte, stärkere Selbstbeteiligung der Versicherten in allen Leistungsbereichen zu steigern. Diese kann ihr Ziel jedoch nicht erreichen, da zu hohe Anforderungen an die Rationalität der Versicherten gestellt werden. Die 2007 in
Kraft getretenen Reformgesetze beinhalten einige ziel führende Elemente, insgesamt wird der Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern jedoch nicht auf eine neue Basis gestellt und derjenige zwischen den Krankenkassen durch eine stärkere Vereinheitlichung und den umfassenderen Risikostrukturausgleich eher geschwächt.
Deshalb wird ein umfassendes, auf die Besonderheiten der einzelnen Leistungsbereiche eingehendes Modell entwickelt. Das wichtigste Grundelement ist, dass den Verbänden der Krankenkassen und der Leistungserbringer jeder Einfluss auf die
Gestaltung der Leistungserbringung und der Vergütung genommen wird. Vielmehr wird die Verantwortung für die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten durchgängig auf die einzelnen Krankenkassen übertragen. Unter Beachtung einheitlicher,
von unabhängigen Experten bestimmter Mindeststandards bezüglich Leistungsumfang und Versorgungsdichte können sie, allein oder in Kooperation mit anderen, durch Ausschreibungen, Verhandlungen oder eigene Einrichtungen ihr Versorgungsnetz
aufbauen. In einigen Sektoren, darunter die Versorgung mit Arznei-, Heil- und den meisten Hilfsmitteln, ist der Aufbau eines Versorgungsnetzes dagegen überflüssig, da es unter den geeigneten institutionellen Rahmenbedingungen genügt, die Versicherten durch pauschalierte Erstattungssätze mit der nötigen Kaufkraft auszustatten.
Die einzelnen Leistungserbringer müssen durch eigenständige Preissetzung ihr wirtschaftliches Überleben sichern, zum Vertragsmanagement können sie jedoch Gruppen bilden. Das Modell ist in der Lage, die bei allen Beteiligten bestehenden
Fehlanreize zu handhaben. Krankenkassen erhalten die für ein effizientes Versorgungsmanagement notwendigen Instrumente, Leistungserbringer und Versicherte wirksame Anreize. Das institutionelle Umfeld wird dereguliert, was die Beteiligten
in die Lage versetzt, auf die gesetzten Anreize zu reagieren. Schließlich werden auch Lösungen für die Notfallversorgung sowie für Situationen mit einer dominanten oder extrem schwachen Position von Kassen und Leistungserbringern entwickelt.
Das hier entwickelte Konzept stellt keinen Ersatz sondern ein Komplement zu Ansätzen für die Finanzierungsreform GKV dar, da es einen Beitrag zur Kostendämpfung liefern würde, indem Effizienzgewinne in der Leistungserbringung realisiert werden.
Diese Potentiale zu heben ist umso wichtiger, da die Gesundheitsausgaben aufgrund von Demographie und medizinisch-technischem Fortschritt weiter steigen werden.
Für die Finanzierung muss ein Konzept gewählt werden, das effizient ist, Anforderungen des Sozialstaatsprinzips gerecht wird und keine neuen Fehlanreize setzt.