PRÄVALENZ, KLINISCHE RELEVANZ UND PRÄDIKTIVES POTENTIAL VON HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN UND AUTONOMEM PROFIL BEI PATIENTEN MIT PULMONALER HYPERTONIE

Hintergrund und Ziel der Studie: Die Pulmonale Hypertonie (PH) ist eine schwer¬wie-gende chronische Erkrankung des Lungenkreislaufes heterogener Genese, die durch einen erhöhten pulmonal-arteriellen Druck (PAP) charakterisiert wird. Sie führt im Ver-lauf durch kontinuierliche Druckbelastung des rechten Ventrikels zur Rechtsherz¬hyper-trophie und insuffizienz und ist mit einer eingeschränkten Lebenserwartung verknüpft. Bei der häufigeren Linksherzhypertrophie und -insuffizienz stellen Arrhythmien und autonome Dysregulation klinisch und prognostisch relevante Krank¬heitskomplikationen dar, während die diesbezügliche Datenlage bei PH bzw. PH-bedingter Rechtsherz-insuffizienz sehr be¬grenzt ist. Ziel der vorliegenden Studie war die Untersuchung von Prävalenz, klinischer Relevanz und des prädiktiven Potentials von Arrhythmien und autonomem Profil bei PH.
Methodik: Alle in der Spezialambulanz für Pulmonale Hypertonie am Standort Gießen des Universitäts¬klinikums Gießen und Marburg behandelten Patienten mit manifester PH aller Untergruppen, bei denen im Zeitraum 2000 bis 2010 mindestens eine LZ-EKG-Untersuchung vorlag, wurden mittels deskriptiver und analytischer Statistik auf die Prävalenz von Arrhyth¬mien und das autonome Profil hin untersucht und beides mit der PH-Ätiologie, dem echokardiographischen Befund, dem Spiegel des Brain-Natriuretic-Peptide (BNP), dem Ergebnis des 6-Minuten-Gehtests und dem pulmonal-vaskulären Widerstand (pulmonal-vaskuläre Resistance, PVR) verglichen. Abschlie¬ßend erfolgte eine Analyse der prognostischen Implikationen gesehener Ar¬rhythmien und des autonomen Profils über einen verlängerten Unter¬suchungs¬zeit¬raum vom 1.1.2000 bis zum 1.6.2013 inklusive einer Verlaufs¬beobachtung bezüglich des GR.
Ergebnisse: Die meisten Patienten zeigten einen Sinusrhythmus. Die einzige zahlenmäßig relevante Störung des Grundrhythmus (GR) war Vorhofflimmern (VoFli, 13,2 % Betroffene). Das Gros der Patienten zeigte ein normofrequentes, jedoch starres autonomes Profil. Es lag eine sehr hohe Rate und Komplexität an ventrikulären Extra-systolen (VES, 91,9 %, in annähernd 50 % Couplets oder Salven) und nicht¬anhaltenden ventrikulären Tachykardien (nsVT, 16,7 %) vor, jedoch abgesehen von VoFli keine gesteigerte supraventrikuläre Automatie. Ventrikuläre Pausen und Block¬bilder waren selten. Die höchsten Arrhythmieraten ergaben sich bei pulmonal-venöser Hypertonie (PVH); generell waren ventrikuläre Arrhythmien bei PVH gehäuft, während supraventrikuläre Arrhythmien eher bei präkapillärer PH auftraten. Echokardio-graphisch waren das Auftreten von ventrikulären Arrhythmien mit schlechterer Linksherzfunktion und erweitertem LA sowie verschlechterte Rechtsherzparameter mit höherer minimaler und mittlerer HF, nicht jedoch mit veränderten Arrhythmieraten, assoziiert. Veränderungen des BNP-Spiegels zeigten keinerlei Assoziationen mit HF-Profil oder dem Auftreten von Arrhythmien. Patienten mit höherer minimaler und mittlerer HF zeigten eine leicht verschlechterte Belastbarkeit, eine klinische Ver-schlechterung bei Vorliegen von VoFli konnte nicht nachgewiesen werden. Der PVR war beim Auftreten von besonders mit PVH vergesellschafteten Arrhythmien signifikant erniedrigt gegenüber hiervon Nichtbetroffenen. Die Gesamtkohorte zeigte eine medi¬ane ÜZ von 98,0 Monaten. Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) und chronisch thromboembolischer PH zeigten die besten Prognosen, die Prognosen der Patienten anderer Gruppen waren im Vergleich hierzu deutlich schlechter. Das Bestehen von GR-Veränderungen, intermittierenden supra¬ventri¬kulären Ektopien, ventrikulären Pausen und Blockbildern war nicht prognoserelevant. Eine Prognose-verschlechterung bestand bei höherer minimaler und mittlerer HF und besonders beim Bestehen ventrikulärer Salven (Hazard ratio (HR) 4,45, p = 0,048), bzw. von nsVT (HR 1,90, p = 0,032). Nach Aus¬schluss von Patienten mit Nebendiagnose einer koronaren Herzerkrankung (KHK) konnte für das Bestehen von VES-Salven nur noch mit allenfalls grenzwertiger Signifikanz eine Prognose¬ver¬schlechterung nachgewiesen werden (HR 5,83, 95 %-KI 0,73-46,69, p = 0,097), das Bestehen von nsVT war im Langzeitverlauf nicht mehr mit relevanten Prognose¬unterschieden vergesellschaftet. Das Neuauftreten eines patho¬logischen GR war in ca. 4-jährigem Krankheitsverlauf nicht mit verändertem Outcome verknüpft. Nicht zu Follow-up-Untersuchungen wiederkehrende Patienten zeigten ein signifikant verkürztes Überleben.
Fazit: Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien zeigen bei prä- und post¬kapillärer PH eine Prävalenz in teils unbekanntem, relevantem Ausmaß mit Ver-teilungsdifferenzen je nach PH-Form und hierzu korrespondierender Hämodynamik. Hiervon abgesehen gehen Arrhythmien nicht mit relevanten Veränderungen in Echo-kardiographie, Belastbarkeit und BNP-Werten einher im Gegensatz zur minimalen und mittleren HF, die mit schlechterer Rechtsherzfunktion und Belastbarkeit assoziiert sind. Bei komplexen ventrikulären Arrhythmien bestehen deutliche Hinweise auf eine negati-ve Prognoserelevanz, minimale und mittlere HF waren negativ mit der Prognose korre-liert. Eine routinemäßige Untersuchung von PH-Patienten mittels LZ-EKG wird empfohlen.