Autor: Sabine Kraft

Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) ist eine chronisch progrediente pulmonal-vaskuläre Erkrankung. Sie geht mit erhöhten Blutdrücken und Widerstandswerten in der Lungenstrombahn einher. Die familiäre Form der PAH (FPAH) ist eine chronisch progressive Erkrankung, die sich langsam entwickelt und mit einer zunächst asymptomatischen Vasokonstriktion und einem Remodelling der pulmonalen Gefäße einhergeht. Bei den meisten Patienten wird die Erkrankung erst diagnostiziert, wenn der pulmonal-arterielle Druck deutlich angestiegen ist und bereits eine Rechtsherzbelastung mit daraus resultierender Dysfunktion eingetreten ist. Die PAH umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen eine genetische Disposition zum Lungenhochdruck besteht. Die idiopathische PAH kann sporadisch oder in Familien gehäuft auftreten. Die FPAH wird autosomal dominant vererbt. Unbehandelt ist die Prognose von PAH schlecht, so dass eine frühe Diagnose bzw. Therapie wichtig ist. Bei erstgradigen Familienangehörigen wird bereits ein Screening auf PAH mit Hilfe der Ruheechokardiographie empfohlen. Belastungsuntersuchungen bieten die Möglichkeit, überhöhte pulmonale Drücke und Störungen der pulmonalen Perfusion unter Stress im Sinne einer belastungsinduzierten Hypertonie zu erkennen. Diese stellt wahrscheinlich die frühe Form einer PAH dar. In der vorliegenden Arbeit testete ich die Hypothese, dass Verwandte von PAH Patienten in der Spiroergometrie und in der Belastungsechokardiographie im Vergleich zur Kontrollgruppe typische Veränderungen zeigen. Des Weiteren fragte ich mich, ob Angehörige mit Mutation im BMPR2-Gen einen erhöhten Anstieg des sPAP zeigen und inwieweit typische Parameter der Ventilation/Perfusion in der Spiroergometrie verändert sind im Vergleich zu den Angehörigen ohne Mutation. Auch wurde die Hypothese getestet, dass Familienangehörige (FA) mit einem hypertensiven Anstieg des sPAP (HR) unter Belastung einen abnormalen Gasaustausch und eine reduzierte Atemeffizienz in der Spiroergometrie im Vergleich zu normal reagierenden Angehörigen (NR) erkennen lassen. Die abschließende Fragestellung der Arbeit war, inwieweit die Spiroergometrie alleine oder in Kombination mit der Stressechokardiographie als Screeningmöglichkeiten für die Erstdetektion bei Familienangehörigen von PAH-Patienten empfohlen werden kann. Es wurden im Zeitraum von Mai 2003 bis März 2004 174 FA von 72 Indexpatienten und 75 Kontrollpersonen unter körperlicher Belastung (Fahrradergometrie) und zweistündiger Hypoxie untersucht. Der sPAP wurde über den TR-Jet ermittelt. Der Gasaustausch wurde bei jedem Atemzug über die gesamte Zeit gemessen. Alle Angehörigen wurden zusätzlich auf eine der PAH zugrunde liegenden Mutation untersucht. In der Studienpopulation aus Gießen wurde ein Follow up nach 10 Jahren durchgeführt. FA zeigten im Vergleich zu Kontrollgruppe niedrigere Belastungsstufen, peakVO2, peakVO2%pred., PetCO2AT, VO2AT, VO2%AT und höhere Werte der Atemäquivalente für O2 und CO2 an der anaeroben Schwelle. Entsprechend konnten signifikant höhere Werte des sPAP unter maximaler körperlicher Belastung sowie unter Hypoxie bei Verwandten von PAH-Patienten ermittelt werden. Die FA zeigten eine signifikant höhere Ratio (sPAPmax/VO2%pred.) als die Personen der Kontrollgruppe. Ein hypertensiver sPAP wurde diagnostiziert, wenn dieser in beiden Untersuchungen auf = 43 mmHg anstieg, oder in nur einer Untersuchung 43 mmHg überschritt, jedoch dabei der maximale sPAP im Vergleich zur maximalen Sauerstoffaufnahme unverhältnismäßig stark anstieg (sPAPmax/peakVO2%pred. Quotient > 0,6). Von 86 Verwandten von PAH Patienten, die beide Tests durchliefen, also den Belastungstest sowie die Hypoxie, konnte bei 61 Familienangehörigen ein hypertensiver Anstieg des sPAP bei beiden Untersuchungen beobachtet werden (entsprechend 70,93%). 25 Patienten, die sich in ihrer Reaktion unterschieden, konnten mit Hilfe der Ratio einer der beiden Gruppen zugeordnet werden. FA mit hypertensiver Reaktion zeigten eine signifikant niedrigere peakVO2 und VO2 AT sowie eine höhere VE/VO2 und VE/VCO2 AT als die Angehörigen mit normaler Reaktion. Kein Unterschied zeigte sich bezüglich Belastungsstufe, peakVO2%pred., PetCO2AT und VO2%AT. FA mit HR zeigten signifikant höhere sPAP unter maximaler Belastung, Hypoxie und in Ruhe. Die FA mit HR zeigten eine signifikant höhere Ratio als die FA mit NR. Bei 6 der FA ließ sich eine Mutation im BMPR2-Gen nachweisen. Sie zeigten keine signifikanten Unterschiede in der Spiroergometrie und der Belastungsechokardiographie im Vergleich zu den FA ohne Mutation. Innerhalb der Studienpopulation aus Gießen entwickelten 2 FA von PAH Patienten im Zeitraum von 10 Jahren eine manifeste PAH. Diese Patienten zeigten in der Spiroergometrie bereits zu Beginn Hinweise auf pulmonal-vaskuläre Dysfunktionen. Die nicht invasive Untersuchung pulmonaler Hämodynamik und Störungen der Ventilation/Perfusion unter Belastung bei FA von Patienten mit PAH gibt wertvolle Hinweise auf pulmonal-vaskuläre Dysfunktionen. In zukünftigen Studien sollte gesichert werden, inwieweit die Kombination aus Spiroergometrie und Belastungsechokardiographie als Screening zur frühen Erkennung einer PAH, besonders bei Patienten mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer PAH, wie Verwandte von Patienten mit PAH, dienen kann.