Für eine strukturierte Fehlerprävention im Klinikalltag
Je größer die Zahl der an Diagnose und Therapie beteiligten Ärzte und Pfleger und je komplizierter das arbeitsteilige medizinische Geschehen in einer großen Einheit ist, desto mehr Umsicht und Einsatz erfordern Planung, Koordination und Kontrolle der klinischen und organisatorischen Prozesse. So wird mittlerweile bei Haftungsfragen nicht mehr allein
auf Individualfehler, sondern auch auf Organisationsfehler abgestellt. Zur Beherrschung der Organisationspflichten und zur Vermeidung von Behandlungsfehlern bedarf es einer organisationsweiten Fehler-Sensibilisierung sowie einer lebendigen Fehlerkultur.
Hier setzen die Autoren, Dorothee und Martin Hansis, an: Sie identifizieren fehlergeneigte Situationen und diversifizieren die Sorgfalts-Pflichten und -Optionen mit dem Ziel der Prävention von Behandlungsfehlern. Sie stellen die „Selbst-Organisation“ des ärztlichen Tuns sowie die vorausschauende und Fehlerquellen antizipierende Planung von Personaleinsatz und Handlungsabläufen als Schlüsselfaktoren für die gelungene Patientenversorgung dar.
Im Zentrum des Buchs steht eine breite Zusammenstellung von Urteilen, in denen die Rechtsprechung in den vergangenen Jahren Organisationsfehler erkannt bzw. erwogen hat (165 Urteile). Das Buch wendet sich mit seinem Appell zur antizipierenden Sorgfalt in erster Linie an Ärztinnen und Ärzte – im klinischen Alltag oder in Leitungspositionen, z. B. als Ärztliche Direktorin/Ärztlicher Direktor sowie ärztliche Gutachterinnen und Gutachter. An Juristinnen und Juristen appelliert das Werk zur gründlichen Analyse von Handlungsabläufen zur Identifikation und Verortung der Sorgfaltsmängel.
Vorsehen statt Nachsehen!
Aktualisiert: 2021-09-30
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Für eine strukturierte Fehlerprävention im Klinikalltag
Je größer die Zahl der an Diagnose und Therapie beteiligten Ärzte und Pfleger und je komplizierter das arbeitsteilige medizinische Geschehen in einer großen Einheit ist, desto mehr Umsicht und Einsatz erfordern Planung, Koordination und Kontrolle der klinischen und organisatorischen Prozesse. So wird mittlerweile bei Haftungsfragen nicht mehr allein
auf Individualfehler, sondern auch auf Organisationsfehler abgestellt. Zur Beherrschung der Organisationspflichten und zur Vermeidung von Behandlungsfehlern bedarf es einer organisationsweiten Fehler-Sensibilisierung sowie einer lebendigen Fehlerkultur.
Hier setzen die Autoren, Dorothee und Martin Hansis, an: Sie identifizieren fehlergeneigte Situationen und diversifizieren die Sorgfalts-Pflichten und -Optionen mit dem Ziel der Prävention von Behandlungsfehlern. Sie stellen die „Selbst-Organisation“ des ärztlichen Tuns sowie die vorausschauende und Fehlerquellen antizipierende Planung von Personaleinsatz und Handlungsabläufen als Schlüsselfaktoren für die gelungene Patientenversorgung dar.
Im Zentrum des Buchs steht eine breite Zusammenstellung von Urteilen, in denen die Rechtsprechung in den vergangenen Jahren Organisationsfehler erkannt bzw. erwogen hat (165 Urteile). Das Buch wendet sich mit seinem Appell zur antizipierenden Sorgfalt in erster Linie an Ärztinnen und Ärzte – im klinischen Alltag oder in Leitungspositionen, z. B. als Ärztliche Direktorin/Ärztlicher Direktor sowie ärztliche Gutachterinnen und Gutachter. An Juristinnen und Juristen appelliert das Werk zur gründlichen Analyse von Handlungsabläufen zur Identifikation und Verortung der Sorgfaltsmängel.
Vorsehen statt Nachsehen!
Aktualisiert: 2021-06-01
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In dieser Arbeit wird ein Ansatz für eine vorwiegend automatisierte Fehlerprävention bei automatisierten Systemen vorgestellt. Im Vorfeld werden dafür existierende Ansätze und Methoden betrachtet und gegenüber den Anforderungen an heutige und zukünftige automatisierte Systeme bewertet. Auf Basis dessen wird ein Konzept entwickelt, welches eine deutliche Effizienzsteigerung im Zuge einer Fehlerprävention zum Ziel hat. Das Konzept basiert dabei auf einem fehlerbasierten Präventionsansatz. Dabei werden im ersten Schritt Prozessinformationen während des Betriebs aufgezeichnet und im Falle eines Fehlers automatisiert auf Merkmale untersucht, die auf die spezifische Fehlerentwicklung hinweisen. Diese Merkmale werden im Anschluss genutzt, um das automatisierte System und gegebenenfalls gleichartige Systeme auf die Fehlerentwicklung zu überprüfen, um bei Bedarf geeignete Maßnahmen zur frühzeitigen Behebung dieser Fehlerentwicklung zu ergreifen. Des Weiteren wird bei diesem Konzept ein Ansatz entwickelt, mit dem sich die Konzeptbestandteile flexibel realisieren lassen und somit ideal an die heutigen und zukünftigen Systemlandschaften angepasst werden können.
Aktualisiert: 2019-12-12
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Umformtechnische Unternehmen sind auf eine wirtschaftliche Entwicklung und einen zuverlässigen Einsatz ihrer kostenintensiven Werkzeuge angewiesen. Zumeist erfolgt die Konstruktion neuer Umformteile und der zugehörigen Werkzeuge jedoch noch immer nach dem Prinzip „Trial and Error“. Dabei werden Erfahrungswerte aus bereits entwickelten Produkten in zu geringem Umfang genutzt. Im Rahmen dieser Arbeit wurde daher ein Informationssystem für Werkzeuge der Umformtechnik prototypisch entwickelt, das durch die Bereitstellung von technologischen Informationen eine erhöhte Planungsqualität ermöglicht. Durch die ständige Verfügbarkeit administrativer Informationen als auch im Besonderen von technologischem Erfahrungswissen aus bereits gefertigten Werkzeugen kann eine Fehlerprävention erzielt werden. Das flexibel gestaltete System ist in der Lage, den gesamten unternehmensspezifischen Werkzeuglebenslauf von der Werkzeugplanung bis zum Recycling im Rechner abzubilden. Dabei zeichnet sich das System durch eine hohe Variabilität und Anpassungsfähigkeit bei gleichzeitig hoher Informationstiefe aus.
Aktualisiert: 2019-10-17
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