Schlüsselwort: Kostenübernahme

Unter anderem in gerichtlichen Auseinandersetzungen um die Kostenübernahme von Krankenhausbehandlungsleistungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern werden von Sozialgerichten als Auftraggeber medizinische Sachverständige beauftragt. Das Spannungsfeld zwischen den allgemeinen Anforderungen an Sachverständige vor Gericht (s.u.), der medizinischen Fachkompetenz der Sachverständigen und deren Erfahrungen als Sachverständige in anderen sozialmedizinischen Kontexten, der Besonderheit vergütungsrelevanter Fragestellungen, aber auch der ggf. bestehenden Rollenkonflikte eines (chefärztlich tätigen) Sachverständigen stellen besondere Anforderungen an den Sachverständigen. Da von den in Betracht kommenden Beweismitteln nach dem SGG (Sachverständige, Augenschein, Urkunden, Zeugen und die informelle Befragung der Beteiligten) der gerichtliche Sachverständigenbeweis eine regelmäßig besondere Überzeugungskraft hat, ist die Etablierung von Qualitätsstandards für Sachverständigengutachten in Kostenträgerkonflikten von besonderer Bedeutung. Auch in Kostenträgerkonflikten verletzen fachlich unzureichende oder nachlässig ausgeführte Gutachten standesrechtliche und gesetzliche Pflichten (Berufsordnung der Ärztekammer, Strafgesetzbuch, Zivilprozessordnung), sind in Kostenträgerkonflikten angreifbar, führen ggf. zu Schadensersatzforderungen an den Sachverständigen und schwächen das Gebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie. Die nachfolgenden Ausführungen dienen dazu, Qualitätskriterien für Sachverständigengutachten in der besonderen Konstellation von Konflikten zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern fachspezifisch im Gebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie zu entwickeln und zu formulieren. Diese Qualitätskriterien beziehen sich insbesondere auf den formalen und vollständigen Aufbau eines Gutachtens. Sie sollen Anregungen zum Prozess des Strukturierens, Reflektierens, Bewertens und Dokumentierens durch den Sachverständigen geben. Die Autoren möchten mit diesem Arbeitsheft anregen, das eigene Handeln als Sachverständiger zu überprüfen und zu reflektieren. Basierend auf den Diskussionen im Arbeitskreis der sachverständig Tätigen, vorliegender Literatur und auf eigenen Erfahrungen wird eine Struktur vorgeschlagen, wie ein Gutachten in Kostenträgerkonflikten formal und inhaltlich aufgebaut werden kann. Die folgenden Ausführungen sollen potentielle Gutachter ermutigen, Sachverständigengutachten zu erstellen und damit dem Mangel an Sachverständigen im Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie, der sowohl von Richtern als auch von Psychosomatischen Kliniken und Abteilungen in der Vergangenheit immer wieder benannt wurde, entgegen wirken. Nach einführenden und erläuternden Vorbemerkungen wird eine kommentierte „Mustergutachten- Struktur“ vorgestellt, die zur direkten Benutzung oder Weiterentwicklung für den persönlichen Gebrauch dienen kann. Im Sinne eines kontinuierlichen (Weiter-) Entwicklungs-, Qualitätssicherungs- und Qualitätsverbesserungsprozesses sollen die hier dargestellten Vorschläge in interkollegialen Diskussionen geschärft, präzisiert und zur Verfügung gestellt werden. Die hier aufgeführte Struktur und die erläuternden Anmerkungen sollen nicht nur einen formalen Standard vorschlagen, sondern die Reflexionsprozesse des Sachverständigen durch Vorstrukturierung und Anregung erleichtern. Es soll ausdrücklich kein formaler Standard implementiert, sondern ein Rahmen für die kritische Reflexion und die Entwicklung der individuellen Gutachtenerstellung zur Verfügung gestellt werden.