Technikmacht und Todesfurcht

Krebserkrankungen stellen heute die zweithäufigste Ursache für die Sterblichkeit in der Bevölkerung dar, es ist zu erwarten, dass sie bald die Herz-Kreislauferkrankungen – als bisher häufigste Todesursache – abläsen wird und an die erste Stelle tritt. Das kennzeichnet den besonderen Charakter der Onkologie: Auf der einen Seite hat sie in den letzten 40 Jahren unbestreitbar große Erfolge erzielt in Bezug auf Früherkennung, Diffentialdiagnostik und Therapie der verschiedensten Tumorerkrankungen, wobei es der Onkologie auch gelang, viele Tumorerkrankungen von einer tödlichen in eine chronische Erkrankung zu verwandeln. Dies alles konnte mit der Entwicklung hoher technischer schulmedizinischer Effizienz, die auch immer stärker das Handeln der Onkologen prägt, erreicht werden. Auf der anderen Seite stagniert die Entwicklung, es gelingen kaum noch durchschlagende Erfolge, mit der demografischen Veränderung nimmt die Zahl der Krebserkrankungen und auch die Mortalität durch Tumorerkrankungen zu. Das stellt die Onkologie vor ein Dilemma, auf der einen Seite ist sie geprägt durch die Effizienz einer medizinischen Technologie, auf der anderen Seite ist sie immer wieder konfrontiert mit einer gewissen Ohnmacht und vor allem der immer wieder mit der Metapher „Krebs“ verbundenen Vorstellung von Zerstörung und Tod.

Die vorliegende Studie untersucht die Onkologie als medizinische Fachdisziplin, in der Krebsärzte nach ihrem Selbstverständnis im Umgang mit Krebs befragt werden. So werden die Einschätzung der Krebserkrankung, die Erfolge und Misserfolge, die Möglichkeiten einer weiteren Verbesserung, die Grenzen der Therapie, die Rolle der medizinischen Technik, die Einstellung zu den nicht-technischen Seiten der Onkologie in Gestalt von psychosozialen Arzt-Patient-Interaktionen sowie die Rolle von alternativen Behandlungsansätzen untersucht. Auch die Beurteilung der ökonomischen und politischen Einwirkungen auf die weitere Entwicklung der Onkologie wird untersucht, wie auch die Position der onkologischen Disziplin innerhalb der Medizin und der damit verbundenen organisatorischen Probleme in Bezug auf die Versorgung innerhalb des Gesundheitssystems. Veränderungen der gesellschaftlichen Erwartungen an das Fach „Onkologie“ und das Bild der Onkologie in der Öffentlichkeit in der Wahrnehmung der Onkologen werden ebenfalls beschrieben. Es ergibt sich ein vielschichtiges und differenziertes Bild der Onkologie als einer Profession zwischen Technikmacht und Todesfurcht.

***A. Einleitung: Schwierigkeiten bei der Bestimmung der fachlichen Gestalt der Onkologie

***B. Zentrale Aspekte des Forschungsstandes
**I. Die Krankheit Krebs
*1. Die Vielgestaltigkeit der Krebserkrankungen und ihrer Behandlung
*2. Das einheitliche Bild vom Krebs
**II. Die naturwissenschaftliche Orientierung der medizinischen Onkologie: Perspektiven und Dilemmata
*1. Der objektivierende Zugriff auf den Körper und seine Auswirkungen
*2. Das Problem von Lebenszeit und Lebensqualität
*3. Das Problem der Krankheitsdefinition „Krebs“
*3.1 Das Problem der Prävention
*3.1.1 Die unzureichende Ausrichtung auf Primärprävention und Salutogenese
*3.1.2 Früherkennung
*3.2 Die Ausrichtung auf das Individuum
*4. Das utopische Moment und seine Auswirkungen
*4.1 Hoffnung erhalten – auf welcher Grundlage?
*4.2 Die Unterscheidung von „Wahrheit“ und „Wahrhaftigkeit“
*4.3 Resultierende Belastungen
**III. Die Zwiespältigkeit des professionellen ärztlichen Selbstverständnisses
*1. „Arzt“ und „Mediziner“
*2. „Professionelle Existenz“ oder „berufliche Arbeit“?
**IV. Die kommunikative Kompetenz des onkologischen Arztes
*1. Der Erwerb von kommunikativer Kompetenz
*2. Die Psycho-Onkologie
**V. Neuere Entwicklungen in den Rahmenbedingungen der onkologischen Handlungsfelder
*1. Nicht-technische Verbesserungspotentiale in der Onkologie: Die Organisation der technisch-therapeutischen Möglichkeiten
*1.1 Qualitätsmanagement und -kontrolle
*1.2 Einrichtung von Kompetenzzentren und Netzwerken
*2. Onkologie und Gesundheitsökonomie
**VI. Zusammenfassung

***C. Durchführung und Auswertung der Ärzte-Interviews
*1. Beschreibung des Samples
*1.1 Das Sample im Überblick
*1.2 Zur Anwerbung der Interviewpartner
*2. Durchführung und Auswertung der Interviews

***D. Ergebnissse der Interviews
**I. Medizintechnik und ihre Funktionen in der Onkologie
*1. Vorhandene Ausstattung und Verfahren
*2. Wie wichtig ist eine Ausstattung auf dem neuesten Stand der Technik?
*3. Zwischen „Technikorientierung“ und „Technikfunktionalität“: Der Arzt, seine fünf Sinne und die Medizintechnik
*4. Nicht-technische Funktionen von Medizintechnik
*5. Zusammenfassung
**II. Die Krebserkrankungen im Verständnis der Onkologen
*1. Zur Ätiologie von Krebserkrankungen
*1.1 Noxen und demographisch-soziale Faktoren
*1.2 Zur Mitbeteiligung psychosozialer Faktoren
*1.3 Theoretische Paradigmen der Ätiologie von Krebserkrankungen
*1.4 Die Frage nach Schuld und Verantwortung
*2. Zur Prävention von Krebserkrankungen
*2.1 Primärprävention
*2.1.1 Definitionsprobleme: Was eigentlich ist „Primärprävention“?
*2.1.2 Einschätzungen zur Reichweite von Primärprävention
*2.1.3 Benannte Dimensionen der Primärprävention
*2.1.4 Begrenzende Faktoren
*2.1.4.1 „Der Mensch ist für Prävention nicht geboren“
*2.1.4.2 Eine Frage des Geldes
*2.1.4.3 Eine Frage der Gesellschaft und ihrer Politik(er)
*2.1.4.4 Der begrenzte medizinische Auftrag
*2.2 Sekundärprävention
*2.2.1 Bewertungen der Sekundärprävention
*2.2.1.1 Befürwortende Stellungnahmen
*2.2.1.2 Zwiespältige Haltungen gegenüber der Sekundärprävention
*2.2.1.3 Dezidiert kritische und skeptische Einschätzungen
*2.2.2 Zum Aufwand und Ertrag von sekundärpräventiven Früherkennungsmaßnahmen
*2.2.3 Die Verunsicherung von Arzt und Patient durch Maßnahmen der Sekundärprävention
*2.2.4 Die Organisation von Sekundärprävention
*2.2.5 Zusammenfassung: Sekundärprävention – die unsichere Versicherung
*2.3 Krebs – eine kaum vermeidbare Krankheit?
*3. Das Bild der Krankheit „Krebs“
*3.1 „Krankheit wie jede andere“ oder besonderes Leiden?
*3.2 Krebs im Vergleich zu kardiovaskulären Erkrankungen
*3.3 Die unterschiedlichen Krankheits-Mythologien
*3.4 Besondere Patienten
**III. Die Behandlung von Krebserkrankungen
*1. In welchen Krankheitsstadien?
*2. Therapeutische Orientierungen in der Onkologie
*2.1 Kuration und Palliation
*2.2 Die grundlegenden Paradigmen
*2.3 Die zielbestimmenden Aspekte
*2.3.1 „Ganzheitlichkeit“
*2.3.2 Individualisierung der Therapie
*2.3.3 Lebensverlängerung und Lebensqualität
*2.3.4 Psychosoziale Stabilisierung
*2.3.5 Sozialmedizinische und rehabilitative Aspekte
*2.3.6 Empowerment und Förderung der Eigenressourcen beim Patienten
*2.3.7 Salutogenetische Aspekte
*3. Schulmedizin und Komplementärmedizin in der Onkologie
*3.1 Komplementärmedizin
*3.1.1 Onkologische Komplementärmedizin im Urteil der anderen interviewten Gruppen
*3.1.1.1 Positive oder vorsichtig-distanzierte Stellungnahmen
*3.1.1.2 Kritische und abwertende Stellungnahmen
*3.1.2 Die Einschätzung der onkologischen Komplementärmedizin durch ihre Vertreter
*3.2 Schulmedizin
*3.2.1 Die schulmedizinische Onkologie im Urteil ihrer Vertreter
*3.2.2 Positionen der Komplementärmediziner
*3.3 Brückenschläge
*4. Veränderung des Behandlungsparadigmas? – Der Umgang mit den beschränkten kurativen Möglichkeiten in der Onkologie
*4.1 Überdiagnostik, Über- und Fehltherapie
*4.2 Der Konflikt zwischen „machbaren“ und „sinnvollen“ Therapieoptionen – Lösungsmuster für ein Dilemma
*4.2.1 Grenzdefinitionen – bewusstes Loslassen in der Behandlung von finalen Patienten
*4.2.2 Bewältigungsstrategien
*4.2.2.1 Immer noch etwas tun (müssen)
*4.2.2.2 Orientierung am Patientenwillen
*4.2.2.3 „Die Würde erhalten – nicht um jeden Preis das Leben“
*4.2.2.4 Wunder gibt es immer wieder
*4.2.3 Zusammenfassung: „Ärzte mit Grenzen“
*4.3 Der Onkologe „am Ende“
*4.3.1 Grundsätzliche Aussagen zu Sterben und Tod
*4.3.2 Die Organisation der finalen Phase
*5. Erfolgsdefinitionen
**IV. Die Arzt-Patient-Beziehung und ihre Haupt-Themen
*1. Der Beitrag des Patienten
*1.1 Der „gute“ Patient
*1.2 Der „schwierige“ Patient
*1.2.1 Mangelhafte Compliance
*1.2.2 Besserwissen
*1.2.3 Überfordernder Erwartungsdruck der Patienten
*1.2.4 Fehlender emotionaler Rapport
*2. Der Beitrag des Arztes
*2.1 Zur Förderung des Vertrauens
*2.1.1 Handeln mit hoher medizinisch-technischer Kompetenz
*2.1.2 Persönliche Eigenschaften und kommunikative Strategien
*2.1.3 Patientenorientiertes Verhalten
*2.1.4 Zeit haben
*2.2 Zur Förderung der Compliance
*2.2.1 Den Patienten aufklären
*2.2.2 Persönlicher Kontakt mit dem Patienten
*2.2.3 Die Partizipation des Patienten sichern
*3. Aufklärung des Patienten
*3.1 Aufklärung zwischen Wahrheit und Hoffnung
*3.2 Und wenn der Patient nicht wissen will?
*3.3 Verständigungsprobleme bei der Aufklärung
*4. Der mündige Patient
*4.1 Definitionen von Mündigkeit
*4.1.1 Mündigkeit als Informiert-Sein
*4.1.2 Mündigkeit als Partizipation
*4.1.3 Zum Unterschied zwischen Mündigkeit und mangelhafter Compliance
*4.2 Gibt es den mündigen Patienten?
*4.3 Den Patienten mündig machen
*4.4 Gesellschaftlicher Bezug
*5. Zusammenfassung
**V. Und die Psycho-Onkologie? Begrenzte Zusammenarbeit mit Psycho-Onkologen
*1. Normale Krebspatienten brauchen keinen Psycho-Onkologen
*2. Die Domäne der Psycho-Onkologen: Besonders krisenhafte oder psychiatrisch auffällige Patienten
*3. Wie wird die Indikation gestellt?
*4. Die grundsätzliche Zuständigkeit des Arztes
*5. Institutionalisierte kooperative Arbeitsteilung
*6. Zusammenfassung
**VI. Professionelles Selbstverständnis I: In der Doppelrolle von „Arzt“ und „Mediziner“
*1. Desideratum 1: Die kommunikative Kompetenz des onkologischen Arztes
*1.1 Die defizitäre Ausbildung
*1.2 Die Entfaltung des kommunikativen Talents
*1.2.1 Learning by doing – oder Versuch und Irrtum?
*1.2.2 Lernen am Modell
*1.2.3 Fortbildung
*1.2.4 Gewünschte Verbesserungen in der Ausbildung
*2. Desideratum 2: Zeit
*3. Schlussfolgerungen
**VII. Organisationsfragen und Qualitätsentwicklung in der Onkologie
*1. Strömungen der Organisationsentwicklung
*1.1 Wer oder was ist ein Onkologe?
*1.2 Der Trend zur ambulanten onkologischen Versorgung
*1.3 Szenen einer Umbruchsphase: Zentrale versus dezentrale Versorgung
*1.4 Zusammenfassung und Bewertung: Organisation des Faches Onkologie
*2. Qualitätsmanagement in der Onkologie und seine Bewertung
*2.1 Qualitätsmanagement in der stationären schulmedizinischen Onkologie
*2.2 Qualitätsmanagement bei den niedergelassenen schulmedizinischen Onkologen
*2.3 Qualitätsmanagement in der onkologischen Reha-Medizin
*2.4 Qualitätsmanagement in der palliativ-medizinischen Onkologie
*2.5 Qualitätsmanagement in der stationären onkologischen Komplementärmedizin
*2.6 Zusammenfassung
*3. Zur Bedeutung Evidenz basierter Medizin (EBM) in der Onkologie
*4. Zum Stellenwert klinischer Studien in der Onkologie
**VIII. Professionelles Selbstverständnis II: Unter den Rahmenbedingungen von Organisations und Qualitätsentwicklung
**IX. Onkologie und Ökonomie
*1. Grundsätzliche Einschätzungen und Bewertungen
*2. Auswirkung ökonomischer Faktoren auf die Patientenbehandlung in der Onkologie
*2.1 Auswirkungen auf die „weichen“ Behandlungsfaktoren
*2.2 Auswirkungen auf den Einsatz von Therapeutika
*2.3 Auswirkungen auf die Arbeitsinhalte
*2.4 Auswirkungen auf die Personalsituation
*2.5 Fazit
*3. Die Einführung von Fallpauschalen (DRG’s) in der stationären Versorgung und ihre Folgen
*3.1 Die Vorgaben des DRG-Systems
*3.2 Befürchtete Konsequenzen
*4. Wo könnte noch gespart werden?
*5. Zur Bedeutung des medizinisch-industriellen Komplexes
*6. Zeichnet sich eine Zwei-Klassen-Medizin ab?
*7. Fazit zu „Onkologie und Ökonomie“: von der ärztlichen Kunst zum ärztlichen Handwerk
**X. Professionelles Selbstverständnis III: Zwischen kundenorientierter Dienstleistung und idealistischer Helferrolle
**XI. Der Beruf des Onkologen
*1. Beruflicher Werdegang: Motive, Ausbildung und Berufserfahrung
*2. Arbeits- und Berufszufriedenheit
**XII. Abschließende Zusammenfassung: Medizintechnik in der Onkologie und das professionelle Selbstverständnis der Onkologen

***E. Literaturverzeichnis